Arc Club Montceau Bourgogne

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FICHE INSCRIPTION SAISON 2011/2012.

Je soussigné [e), demande mon adhésion à l’A.C.M.B. pour la saison 2011/2012.

Nom:...........................................................................…………………………………..

Prénom:....................................................................…………………………………..

Date de naissance:........................................................…………………………

Adresse:...................................................................……………………………………………………………………….

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Profession:.................................................................

Numéro de téléphone:.................................................................................(obligatoire).

Adresse internet : ………………………………………….................................................................................

J’ai déjà pratiqué le tir à l’arc: oui  non

Numéro licence:...............……………….  (si oui).

Je possède mon propre matériel:       oui          non

Je m’engage à respecter les statuts et règles du club.

Montant cotisation annuelle:........................................€

Assurance complémentaire :…………………………………… €

Passeport sportif:...........................................…………………. €

Divers:...........................................................……………………….. €

TOTAL :.................................…………………………€

AUTORISATION PARENTALE.

Pour les mineurs:

Je soussigné(e)..........................................., mère, père, tuteur, autorise, mon fils, ma fille…………...............................................................……………

à pratiquer le tir à l’arc au sein de l’A.C.M.B.

                            Date:...................                                 Signature:..................