Arc Club Montceau Bourgogne

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FICHE INSCRIPTION SAISON 2009/2010.

Je soussigné[e), demande mon adhésion à l’A.C.M.B. pour la saison 2009/2010.

Nom:...........................................................................…………………………………..

Prénom:....................................................................………………………………….. 

Date de naissance:........................................................…………………………

Adresse:...................................................................………………………………………………………………………. 

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Profession:................................................................. 

Numéro de téléphone:......................................... 

Adresse internet : …………………………………………................................................................................. 

J’ai déjà pratiqué le tir à l’arc: oui  non 

Numéro licence:...............……………….(si oui). 

Je possède mon propre matériel: oui  non 

Je m’engage à respecter les statuts et règles du club.

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Montant cotisation :.......................................................... 

Assurance complémentaire :………………………………….. 

Passeport sportif:...........................................…………………. 

Divers:...........................................................……………………….. 

TOTAL DU:.................................………………………… 

AUTORISATION PARENTALE.  

Pour les mineurs:

Je soussigné(e)..........................................., mère, père, tuteur, autorise, mon fils, ma fille…………........................................  

à pratiquer le tir à l’arc au sein de l’A.C.M.B.

                            Date:...................                              Signature:..................